Skip to main content

Hvordan foreningens helseplaner kan påvirke forsikringen din

Utvidede AHP ville gi enkelte små arbeidsgivere tilgang til billigere helsedekning, men kunne kjøre opp premier i ACA-kompatible markedet. PeopleImages / Getty Images

Foreningshelseplaner har eksistert i flere tiår, som følger av loven om arbeidstakers pensjonsinntekter (ERISA) fra 1974, og i stor grad gjenstand for statlig regulering i henhold til nye regler som ble vedtatt tidlig på 1980-tallet. The Affordable Care Act (ACA) innførte nye forskrifter som var utformet for å gi ytterligere beskyttelse til AHP-medlemmer.

Men Trump-administrasjonen ønsker å slappe av reglene for AHP, og derfor har de nylig gjort nye overskrifter.

I oktober 2017 oppfordret president Trumps "Healthcare Choice and Competition" -bekreftelse blant annet nye regler for å øke tilgangen til AHP for små bedrifter og selvstendig næringsdrivende som for øyeblikket er underlagt ACAs små gruppe og individuelle markedsreguleringer .

Og i begynnelsen av januar 2018 publiserte Arbeidsdepartementet foreslåtte forskrifter som stammer fra presidentens oktoberordre, og åpnet en 60-dagers offentlig kommentarperiode (du kan sende inn en kommentar her).

I et nøtteskall: Hvordan AHP kan endre din helseforsikring

Hvis du har dekning fra en stor arbeidsgiver, Medicaid eller Medicare, vil de foreslåtte nye reglene ikke påvirke dekningene dine. Hvis du har dekning i de enkelte eller små gruppemarkedene, kan de foreslåtte forskriftene påvirke dekningene dine, avhengig av hvor du bor.

Reglene er ennå ikke ferdigstilt, og det er uklart hvor mye leeway-statene må begrense de nye reglene hvis og når de er ferdige.

Men utvidet tilgang til AHP kan resultere i lavere helseforsikringspremier for små grupper og selvstendig næringsdrivende som er med i foreninger som tilbyr AHP. Men med de lavere premiene kunne det komme tilsvarende reduksjoner i helseforsikringsfordelene. Ordet "du får det du betaler for" er vanskelig å unngå.

På den annen side kan enkeltpersoner og små bedrifter som ikke går med foreninger og får dekning under AHP, se høyere premier i de kommende årene, og / eller et mindre stabilt forsikringsmarked, med færre forsikringsselskaper som tilbyr dekning. Dette vil stammer fra at AHPer sannsynligvis vil være utformet for å appellere til bedrifter med sunnere, yngre ansatte, og etterlate et eldre, sykere marked for ACA-kompatible planer.

De som ikke går med i AHP, vil inkludere små bedrifter og selvstendig næringsdrivende som foretrekker å beholde deres mer robuste ACA-kompatible dekning, og personer som ikke er selvstendig næringsdrivende og derfor ikke kvalifisert til å bli med i AHP-inkludert tidligpensjonister .

Hvis du for tiden jobber for en liten arbeidsgiver som ikke tilbyr helsedekning, og du får dekning i børsen, er du kvalifisert for premiumsubsidier (premium skattekreditter) basert på husholdningenes inntekt. Men hvis arbeidsgiveren skulle bli med i en forening og tilby AHP-dekning som oppfyller ACAs definisjon av rimelig, ville du ikke lenger være kvalifisert for premiumsubsidier.

Gjeldende forskrifter: Regler variere Avhengig av størrelsen på konsernet

Tittelen til de foreslåtte forskriftene, "Definisjon av" arbeidsgiver "i henhold til § 3, nr. 5, i ERISA-foreningens helseplaner, oppsummerer hovedpunktet i spørsmålet: I hovedsak, hvem får lov til å bli sammen for å danne en stor gruppe, arbeidsgiver -sponsorert plan?

Det er viktig fordi ACA regulerer store og små grupper forskjellig. "Liten gruppe" betyr opptil 50 ansatte i de fleste stater, men opptil 100 ansatte i California, Colorado, New York og Vermont. Og små gruppebestemmelser under ACA (for planer som er effektive januar 2014 eller senere) er generelt de samme som regler for individuell markedsdekning: Planene må garanteres, med premier som kun varierer basert på sted, ansattes alder ( innenfor et maksimumsforhold på 3: 1 for eldre mot yngre ansatte), om ansatt har avhengige på planen og tobakkbruk.

Faktorer som kjønn, type bransje og den generelle helsen til gruppen kan ikke brukes til å bestemme premier.

Og små gruppeplaner implementert siden 2014 må dekke ACAs vesentlige helsemessige fordeler, og passe inn i en av ACAs metallnivåer (bronse, sølv, gull eller platina), som er et mål for aktuarverdi.

Noen ACA-regler gjelder for store gruppeplaner og selvforsikrede planer (som er spesielt populære hos svært store arbeidsgivere), men forskriftene er ikke like strenge. Premie for store grupper og selvforsikrede planer er ikke gjenstand for den samme revisjonsprosessen som gjelder individuelle og små gruppeplaner, kan variere ut fra en gruppes medisinske kravhistorie, og trenger ikke å være i overensstemmelse med 3: 1 aldersbåndet Forhold som gjelder for småkursmarkedet (dvs. premie for eldre ansatte kan være mer enn tre ganger premiebelastningen for yngre ansatte). Og store gruppe- og selvforsikrede planer trenger ikke å dekke ACAs vesentlige helsemessige fordeler.

I tillegg, mens mange av ACAs krav ikke gjelder for store grupper og selvforsikrede planer, er selvforsikrede planer heller ikke underlagt statlige forskrifter. I stedet er de regulert av den føderale regjeringen, under ERISA retningslinjer. Så du kan tenke på regelverk som mest streng for individuelle og små gruppeplaner, minst strenge for selvforsikrede planer, og et sted i midten for store grupper som kjøper dekning fra et forsikringsselskap i stedet for selvsikkerhet, siden forsikringsselskaper som selger disse planene, er underlagt statlig regulering, om enn med avslappede regler under ACA sammenlignet med individuelle og små gruppeplaner (generelt er jo større en organisasjon er, desto mer sannsynlig er de selvforsikrede).

Foreslåtte retningslinjer for AHP vil slappe av reglene

I henhold til gjeldende regler har AHPs lov til å tilby store grupper eller selvforsikrede planer til sine medlemmer, men reglene er ganske strenge: Arbeidsgiverne må være sammen for et annet formål enn å bare opprette en AHP (dette kalles en "fellesitet av interesse ", som generelt betyr at de må være i samme bransje), de må ha kontroll over AHP, og medlemmet arbeidsgivere må ha mer enn en ansatt (det vil si at de ikke kan være enslige innehavere uten ansatte).

De foreslåtte forskriftene vil slappe av disse reglene. Hvis de er ferdigstillet som foreslått, vil de nye reglene tillate arbeidsgivere å bli sammen for å opprette en AHP basert på delt næringsliv ELLER delt geografisk område, som kan være en stat eller en mer lokalisert region, som et fylke eller et storbyområde at enkelte storbyområder strekker seg over flere enn en stat). Så flere små bilverksteder i ulike områder kan bli med sammen for å opprette en AHP, eller flere små, ikke-relaterte bedrifter, som alle ligger i samme by eller stat, kan bli med sammen for å lage en AHP.

Mens gruppen av mekanikere ville passe den nåværende definisjonen av en forening som kunne bli sammen med en felles interesse, ville de nye reglene tillate arbeidsgivere å danne en forening selv om geografisk plassering er deres eneste felles interesse.

Imidlertid vil de foreslåtte forskriftene fortsatt kreve at foreninger er "ekte organisasjoner med organisasjonsstrukturen som er nødvendig for å handle" i interessen "av deltakende arbeidsgivere." Foreningen må ha vedtekter og styresett og bli overvåket av de virksomheter som består av medlemskap. Så mens en gruppe arbeidsgivere kunne slutte seg sammen med det generelle formål å skaffe seg stor gruppe eller selvforsikret helseforsikring (og dermed unngår ACAs individuelle og små gruppebestemmelser), måtte de opprette en bona fideforening for å gjøre det.

I henhold til gjeldende regler kan selvstendig næringsdrivende med ingen ansatte ikke delta i AHP for å oppnå ERISA-regulert helsedekning (i motsetning til ACA-kompatibel individuell markedsdekning). Men de foreslåtte forskriftene vil slappe av den regelen, slik at "arbeidseiere" kan bli med i AHP så lenge de ikke er kvalifisert for subsidiert helseforsikring fra en annen arbeidsgiversponsord, jobbe minst 120 timer per måned og tjene nok av seg selv -Pensjon for å dekke kostnadene ved dekning tilbys av AHP.

Hva slags dekning vil AHPs tilby?

Hvis den foreslåtte regelen er ferdig, kan nye AHPs begynne å vises ganske snart, og det vil trolig være et bredt spekter når det gjelder kvaliteten på dekningene de tilbyr. Men stort sett er hele poenget med å utvide AHPs å senke kostnadene for helsedekning. Og siden de foreslåtte forskriftene ikke gjør noe for å redusere kostnadene for helsevesenet (som er det som driver kostnaden for helseforsikring), er den eneste måten for dem å ha lavere premier å enten kutte hjørner med hensyn til fordelene som tilbys, eller å kurere et medlemskap som er sunnere enn gjennomsnittet.

De foreslåtte reglene vil hindre AHP fra direkte diskriminering basert på helsestatus, slik at de ikke ville kunne avvise en bedrift eller ansatt fra medlemskap i foreningen (og dermed AHP-dekning) basert på medisinsk historie. AHP ville imidlertid ha betydelig breddegrad for å designe deres dekning på en måte som ikke er tiltalende for personer med alvorlige eksisterende forhold. Forsikringsselskaper gjorde allerede dette til en viss grad før ACA, for eksempel, med helseplaner som bare dekket generiske legemidler, eller som ikke ga mental helse dekning i det hele tatt.

ACA stoppet disse praksiser, og alle individuelle og små gruppesykeforsikringer som er effektive siden januar 2014, har måttet oppfylle minimumsdekningsstandarder. Men mange av ACAs regler gjelder ikke for store grupper og selvforsikrede planer. Derfor er ideen om å utvide tilgangen til AHPs tiltalende for små bedrifter med sunne ansatte.

American Academy of Actuaries og National Association of Insurance Commissioners uttrykte bekymringer i 2017 (da AHP ekspansjon ble vurdert av lovgivere) om effekten av utvidede AHP på de enkelte og små gruppemarkedene. Begge organisasjonene bemerket at nye og utvidede AHPer kan føre til dårlig valg i de enkelte statlige og små gruppemarkedene, som AHP-statene kan regulere (dvs. ikke-AHP), da AHP kan utforme sine planer om å appellere til små bedrifter (og selvstendig næringsdrivende) med sunnere, yngre ansatte, forlater en eldre, sykere befolkning i statens regulerte, ACA-kompatible individuelle og små gruppemarkeder.

AAA og NAIC noterer seg også at AHPs i svarte årtier ofte står overfor insolvens, et problem som kan oppstå igjen. Og siden disse planene ikke er regulert av statsforsikringskommisjonærer, ville medlemmene ha lite i vei for bruk hvis deres AHP endte opp med å ikke kunne betale sine krav.