Skip to main content

Hvorfor betaler du mer hvis du er sykehus for observasjon

Getty Images / Caiaimage / Robert Daly

Helseforsikringsselskaper, Medicare og sykehus er alltid på utkikk etter måter å spare penger på. Tilordne deg til observasjonsstatus ved hjelp av observasjonsretningslinjer sparer penger, men kan koste deg mer.

Når du blir satt på sykehuset, er det viktig for deg økonomisk å vite om du har blitt innlagt som pasient eller på observasjonsstatus.

Her er hvorfor det er viktig, og hva du skal gjøre.

Hva er observasjonsstatus?

Når du blir satt på sykehuset, er du tildelt enten pasientstatus eller observasjonsstatus. Du er tildelt pasientstatus hvis du har alvorlige problemer som krever høyt teknisk, dyktig omsorg.

Du er tildelt observasjonsstatus hvis du ikke er syk nok til å kreve innlagt pasient, men er for syk til å ta vare på din lege kontor. Eller du kan bli tildelt observasjonsstatus når legene er usikker på nøyaktig hvor syk du er. De kan observere deg på sykehuset og gjøre deg til en pasient hvis du blir sykere, eller la deg gå hjem hvis du blir bedre.

Hvordan vet jeg om jeg har blitt tildelt observasjonsstatus eller pasientstatus?

Siden observasjonspatienter er en type poliklinisk, har enkelte sykehus et spesielt observasjonsområde eller vinge på sykehuset for deres observasjonspatienter. Men mange sykehus satte observasjonspatienter i samme rom som deres pasienter.

Dette gjør det vanskelig for deg å fortelle om du er en pasient eller en observatør. Du kan ikke anta det, bare fordi du er i et vanlig sykehusrom, eller i en sykehusbed i stedet for på en gurney, er du en pasient.

Du kan heller ikke anta at du har vært i sykehuset siden du har vært på sykehuset i noen dager.

Selv om observasjon er ment for korte perioder, virker det ikke alltid slik.

Den eneste måten å vite er å spørre.

Hvordan er min observasjon eller pasientstatus tildelt?

Sykehus og leger gir deg ikke bare en status eller en annen fordi de føler det, fordi en status virker bedre, eller fordi du ber om å bli tildelt en bestemt status. I stedet er det nasjonale retningslinjer som er publisert i Medicare Benefit Policy Manual for å avgjøre hvem som er tildelt innlagt status, og hvem er tildelt observasjonsstatus.

Disse retningslinjene er uklare, men komplekse og kan endres hvert år, slik at de fleste sykehus og forsikringsselskaper bruker en tjeneste som publiserer kriterier for å hjelpe dem å anvende retningslinjene til hver pasient. To av de mest populære tjenestene er McKessons InterQual Criteria og Milliman Care Guidelines.

Disse retningslinjene for innlagt og observasjon angir typisk to forskjellige typer kriterier. Det første kriteriet er alvorlighetsgraden av sykdommen din: Er du syk nok til å trenge innlagt pasientopptak?

Det andre kriteriet er intensiteten til tjenestene du krever: er behandlingen du trenger intens nok eller vanskelig nok til at et sykehus er det eneste stedet du trygt kan motta den behandlingen?

Hvert kriteriepunkt har en hel rekke veldig spesifikke evalueringspoeng som kan inkludere ting som blodprøveresultater, røntgenfunn, fysiske undersøkelsesfunn og typer behandlinger du har blitt foreskrevet.

Når du blir satt inn på sykehuset, vil sykehusets saksbehandler eller sykepleier for sykepleie vurdere saken din, sammenligne legenes funn, diagnosen, resultatene fra testene og studiene, og din foreskrevne behandling med retningslinjene. Han eller hun vil da bruke disse retningslinjene for å hjelpe legen din til å gi deg enten observasjonsstatus eller innleggsstatus.

Hvorfor bør observasjonsstatus eller pasientstatus være for meg?

Hvis du er en pasient, men Medicare eller ditt helseforsikringsselskap bestemmer at du skulle ha blitt tildelt observasjonsstatus, kan den nekte å betale for hele sykehusoppholdet.

Du vil sannsynligvis ikke oppdage dette før sykehuset har sendt kravet og hadde det nektet av forsikringsselskapet uker eller måneder etter innlegget.

Faktisk, Centers for Medicare og Medicaid Services avtaler selskaper å søke Medicare pasientene sykehusopptak poster i et forsøk på å finne innlagt innleggelser som kunne ha blitt håndtert i observasjonsstatus. Dette skjer måneder eller til og med år etter-faktum. Deretter tar Medicare tilbake alle pengene det betalte sykehuset for den opptaket.

Sykehusene prøver å følge retningslinjene nøye siden det er den enkleste og mest universelt aksepterte måten å rettferdiggjøre hvorfor de tildelte deg den aktuelle statusen. Hvis for eksempel ditt helseforsikringsselskap eller Medicare nekter din påstand fordi det fastslått at du burde ha vært i observasjonsstatus i stedet for pasientstatus, vil sykehuset bekjempe denialet ved å vise at du møtte InterQual eller Milliman retningslinjer for statusen du ble tildelt . Hvis sykehuset ikke følger retningslinjene nøye, risikerer det å kreve avslag.

Men hvis du er tildelt observasjonsstatus i stedet for pasientstatus, selv om det er mindre sannsynlig, vil forsikringsselskapet nekte hele kravet ditt, du kan fortsatt ta en økonomisk hit. Vanligvis er din andel av kostnaden for polikliniske tjenester større enn din andel av kostnaden for innlagt legitimasjon.

Siden observasjonspasienter er en type poliklinikk, er regningene dekket under Medicare Part B, eller polikliniske tjenester del av deres helseforsikring, i stedet for under Medicare Part A eller sykehusinnleggelse del av deres helseforsikring. Poliklinisk dekning kan ha høyere samforsikringsrater enn pasientdekning (dette gjelder spesielt hvis du er på Medicare, siden del B har coinsurance uten lommehett hvis du ikke har en Medigap-plan eller Medicare Advantage). Så, du kan ende opp med å betale en større del av regningen for observasjonstjenester enn du ville ha betalt for innleggstjenester.

Hvis du er på Medicare, vil observasjonsstatus også ende opp med å koste deg mer hvis du trenger å gå til sykehjem for rehabilitering etter ditt sykehusopphold. Medicare betaler vanligvis for tjenester som fysioterapi i sykehjem i en kort periode. Men du kvalifiserer kun for denne fordelen hvis du har vært en pasient i tre dager. Hvis du har observasjonsstatus i tre dager, kvalifiserer du ikke.

Dette betyr at du må betale hele regningen for sykehjemmet og rehabiliteringstjenestene selv. Du kan forvente at denne regningen skal være flere tusen dollar.

To-midnattsregel

I 2013 ga Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) veiledning kalt "to midnattsregel" som bidrar til å identifisere hvilke pasienter som skal innrømmes som pasienter og dekkes under Medicare Part A (sykehusinnleggelse) i stedet for del B (poliklinikk) ). Regelen sier at hvis den innrømmende legen forventer at pasienten skal være på sykehuset i en tidsperiode som strekker seg over minst to midter, vil omsorget være fakturerbart under Medicare Del A.

I 2015 oppdaterte CMS to midnattsreglene for å gi mer fleksibilitet for hvert enkelt tilfelle avgjørelser. De nye retningslinjene krever fortsatt et sykehusopphold som strekker seg over minst to midnatt før Medicare Part A gjelder, men de gir også litt wiggle room for physician discretion. Dersom legen mener at pasientens behandling krever innlagt pasientopptak selv når sykehusoppholdet forventes å ha en varighet på under to midnattserier, kan legen fortsatt velge å innrømme pasienten som en pasient.

Skal jeg kjempe for Inpatient Status, eller Settle for Observation Status?

Selv om det er frustrerende, er det ikke så mye et spørsmål om å bosette seg i observasjonsstatus eller kjempe for innleggende status som det er et spørsmål om å sørge for at du er i riktig status og forstå hva det betyr for budsjettet.

Krevende å ha deg selv tilordnet opplæringsstatus når du faktisk passer til kriteriene for observasjonsstatus, kan virke som om du kan spare penger hvis dine kostnader for samleie er høyere for poliklinisk omsorg (observasjonsstatus), og det er definitivt en fordel å bli tildelt pleie hvis du er på Medicare og du skal trenge etterpå i en dyktig sykepleie. Men husk, at helseforsikringsselskapet ditt kan nekte å betale sykehusregningen dersom det avgjør at du er feil tilordnet til pasientstatus. Verken deg eller sykehuset vil trolig lykkes i å kjempe som hevder benektelse siden du ikke klarte retningslinjene for pasientstatus.

Når det er sagt, er det lurt å spørre hvilke spesifikke retningslinjer som ble brukt for å bestemme at du skal være i observasjonsstatus i stedet for pasientstatus. Du kan også spørre hva slags behandlinger, testresultater, eller symptomer ville ha kvalifisert deg for pasientstatus med samme diagnose. I tillegg vurdere å spørre om å snakke med noen fra faktureringskontoret som kan anslå din out-of-pocket-kostnad, enten du er i observasjonsstatus eller en pasient.

Hvis du er for syk til å gjøre dette selv, kan du gi tillatelse til å ha et pålitelig familiemedlem, en venn eller en talsmann for å stille disse spørsmålene for deg, og følge opp svarene.